Форма для сообщения о побочной реакции лекарственного средства для потребителей

Информация о пациенте.

Имя (ФИО)
Please type your full name.

Адрес
Please type your full name.

Телефон
Invalid email address.

E-mail
Invalid email address.

Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Торговое наименование
Please type your full name.

Лекарствення форма
Please type your full name.

Производитель
Please type your full name.

Информация о назначении подозреваемого лекарственного средства

Подозреваемое лекарственное средство было назначено врачом?

Описание проявлений побочной реакции или указание об отсутствии эфективности

Invalid Input

Информация о лице, сообщившем о проблеме

Имя (ФИО)
Please type your full name.

Адрес
Please type your full name.

Телефон
Invalid email address.

E-mail
Invalid email address.

Информация о враче и об учреждении здравоохранения по месту проживания пациента, у которого наблюдалась побочная реакция или отсутствие эффективности

Имя (ФИО)
Please type your full name.

Адрес
Please type your full name.

Телефон
Invalid email address.

Дополнительная информация
Invalid Input

  

Наверх