Форма для сообщения о побочной реакции лекарственного средства для медицинских специалистов

Общая информация

ФИО пациента
Please type your full name.

Номер истории болезни/амбулаторной карты

Дата рождения
Please type your full name.

Пол
Invalid Input

Последствия ПР/ОЭ

Будь-ласка, зазначте наслідок

Дата начала ПР/ОЭ
Please type your full name.

Время начала ПР/ОЭ
Invalid email address.

Дата окончания ПР/ОЭ
Invalid email address.

Время окончания ПР/ОЭ
Invalid email address.

Описание ПР/ОЭ

(включая данные лабораторно-инструментальных исследований, которые касаются ПР)

Категория ПР/ОЭ

Информация о подозреваемом лекарственном средстве (ПЛС)

Торговое название, лекарственная форма
Please type your full name.

Производитель, страна
Please type your full name.

Номер серии
Please type your full name.

Показания для назначения (по возможности указать шифр по МКБ-10)
Будь-ласка, заповніть форму

Разовая доза

Кратность применения

Способ введения

Начало терапии ПЛС
Будь-ласка, введіть дату початку терапії

Окончание терапии ПЛС

Информация о сопутствующих ЛС

(за исключением препаратов, которые применялись для коррекции ПР)

1ЛС

Сопутствующее ЛС

(торговое название, лекарственная форма, производитель)

Показания

(по возможности указать шифр по МКБ-10)

Разова доза

Кратность применения

Способ введения

Начало терапии

Закінчення терапії

2ЛС

Сопутствующее ЛС

(торговое название, лекарственная форма, производитель)

Показания

(по возможности указать шифр по МКБ-10)

Разовая доза

Кратность применения

Способ введения

Начало терапии

Окончание терапии

3ЛС

Сопутствующее ЛС

(торговое название, лекарственная форма, производитель)

Показания

(по возможности указать шифр по МКБ-10)

Разовая доза

Кратность применения

Способ введения

Начало терапии

Окончание терапии

Другая важная информация

(диагнозы, аллергия, беременность с обозначением продолжительности и др.)

Способы коррекции ПР

Отмена ПЛС

Сопровождалась отмена ПЛС исчезновением ПР?

Повторное назначение ПЛС?

Отмечалось возобновление ПР после повторного назначения ПЛС?

Изменение дозировки ПЛС

Отмечается возобновление ПР/ОЭ после изменения дозового режима?

Коррекцию ПР не проводили

Медикаментозная терапия ПР/ОЭ

(указатьЛС, дозировку, длительность применени))

Причинно-следственная связь между клиническими проявлениями ПР и ПЛС

Информация о лице, сообщившем о проблеме

ФИО
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Телефон
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Email

Название и местонахождение медицинского учреждения здравоохранения или заявителя
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле