Карта-повідомлення про побічну реакцію лікарського засобу для споживачів

Інформація про паціента

Ім'я*
Будь ласка, напишіть ім'я

Прізвище*
Будь ласка, напишіть прізвище

Адреса*
Будь ласка, напишіть адресу

Телефон
Будь ласка, напишіть номер телефону

E-mail
Будь ласка, напишіть електронну адресу

Інформація про підозрюваний лікарський засіб

Торгове найменування*
Будь ласка, заповніть форму

Лікарська форма*
Будь ласка, заповніть форму

Виробник*
Будь ласка, заповніть форму

Інформація про призначення підозрюваного лікарського засобу

Підозрюваний лікарський засіб було призначено пацієнту лікарем?*
Виберіть, будь ласка, так чи ні

Опис проявів побічної реакції або зазначення про відсутність ефективності

Invalid Input

Інформація про повідомника

Ім'я*
Напишіть, будь ласка, ваше ім'я

Прізвище*
Напишіть, будь ласка, ваше прізвище

Адреса*
Напишіть, будь ласка, вашу адресу

Телефон*
Напишіть, будь ласка, ваш номер телефону

E-mail*
Напишіть, будь ласка, вашу електронну адресу

Інформація про лікаря та про заклад охорони здоров'я за місцем проживання пацієнта, у якого спостерігалася побічна реакція або відсутність ефективності

Ім'я*
Напишіть, будь ласка, ім'я

Прізвище*
Напишіть, будь ласка, прізвище

Адреса*
Напишіть, будь ласка, адресу

Телефон
Напишіть, будь ласка, номер телефону

Додаткова інформація

Підтвердження*
Невірний ввод