Карта-повідомлення про побічну реакцію (ПР) та/або відсутність ефективності (ВЕ) лікарського засобу (ЛЗ) при його медичному застосуванні

І. Загальна інформація

ПІБ пацієнта *
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Номер історії хвороби/амбулаторної карти

Дата народження*
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Стать*
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Наслідок ПР/ВЕ *

Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Початок ПР/ВЕ (дата)*
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Початок ПР/ВЕ (час)*
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Закінчення ПР (дата)

Закінчення ПР (час)

Опис ПР/Зазначення ВЕ ЛЗ*
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

(включно з даними лабораторно - інструментальних досліджень, які стосуються ПР)

Категорія ПР/ВЕ

ІІ. Інформація про підозрюваний лікарський засіб (ПЛЗ)

Торгове найменування*
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

(торгова назва, лікарська форма)

Виробник, країна

Номер серії

Показання для призначення

(по можливості зазначати шифр по МКХ-10)

Разова доза

Кратність приймання

Спосіб уведення

Початок терапії ПЛЗ *
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Закінчення терапії ПЛЗ

ІІІ. Інформація про супутні ЛЗ (за виключенням препаратів, які застосовувалися для корекції наслідків ПР)

1 ЛЗ

Супутні ЛЗ

(торгове найменування, лікарська форма, виробник)

Показання

(по можливості по МКХ-10)

Разова доза

Кратність приймання

Спосіб уведення

Початок терапії

Закінчення терапії

2 ЛЗ

Супутні ЛЗ

(торгове найменування, лікарська форма, виробник)

Показання

(по можливості по МКХ-10)

Разова доза

Кратність приймання

Спосіб уведення

Початок терапії

Закінчення терапії

3 ЛЗ

Супутні ЛЗ

(торгове найменування, лікарська форма, виробник)

Показання

(по можливості по МКХ-10)

Разова доза

Кратність приймання

Спосіб уведення

Початок терапії

Закінчення терапії

Інша важлива інформація

(діагнози, алергія, вагітність із зазначенням тривалості тощо)

IV. Засоби корекції ПР

Відміна ПЛЗ

Чи супроводжувалась відміна ПЛЗ зникненням ПР?

Повторне призначення ПЛЗ

Чи відмічено поновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?

Зміна дозового режиму ПЛЗ

Зниження/підвищення, зазначити, на скільки

Чи відмічено поновлення ПР/ВЕ після зміни дозового режиму ПЛЗ?

Корекцію ПР не проводили

Медикаментозна терапія ПР/ВЕ

(зазначити ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення)

V. Причинно-наслідковий зв'язок між клінічними проявами ПР та ПЛЗ

VI. Інформація про повідомника

П.І.Б. повідомника*
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Телефон*
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Email*
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Повідомлення надає*

Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров’я або заявника*
Будь ласка, заповніть обов'язкове поле

Підтвердження*
Невірний ввод